Alchemy : Rewire · Julie Imbard · Master Facilitator

Formulaire d'inscription
& Consentement éclairé

Client Intake Form & Informed Consent · FR / EN

Ce formulaire doit être complété avant votre première session. Toutes les informations sont strictement confidentielles et traitées conformément au RGPD.

This form must be completed before your first session. All information is strictly confidential and processed in accordance with UK/EU GDPR.

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01
Informations personnelles
Personal Information
Champ requis / Required
Champ requis / Required
Champ requis / Required
Email invalide / Invalid email
Comment m'avez-vous trouvée ?How did you find me?
02
Santé & antécédents médicaux
Health & Medical History

Ces informations permettent à Julie d'adapter votre session en toute sécurité. Elles sont strictement confidentielles.

This information enables Julie to safely tailor your session. It is strictly confidential.

Veuillez sélectionner une option / Please select an option
Contre-indications — cochez tout ce qui s'appliqueContraindications — tick all that apply

⚠️ Si vous cochez l'un de ces éléments, Julie vous contactera avant la session pour évaluer ensemble si une adaptation est nécessaire.

⚠️ If you tick any of these, Julie will contact you before the session to assess together whether any adaptation is needed.

Nom + dosage si applicable

Name + dosage if applicable

Thérapeute, psychiatre, médecin…

Therapist, psychiatrist, doctor…

03
Contact d'urgence
Emergency Contact
Champ requis / Required
Champ requis / Required
04
Intentions & attentes
Intentions & Expectations
05
Consentement éclairé & Décharge de responsabilité
Informed Consent & Liability Waiver

Veuillez lire et accepter chaque clause individuellement. Toutes sont requises pour valider votre inscription.

Please read and accept each clause individually. All are required to complete your registration.

A
Nature de la pratique
Nature of the Practice

Alchemy:Rewire est une méthode de breathwork avancée intégrant la rétention de souffle, la régulation du système nerveux et des techniques somatiques. Elle peut induire des sensations physiologiques intenses : picotements, contractions musculaires, vertiges légers, émotions fortes, états de conscience modifiés. Ces effets sont temporaires et font partie du processus thérapeutique.

Alchemy:Rewire is an advanced breathwork method integrating breath holds, nervous system regulation and somatic techniques. It may induce intense physiological sensations: tingling, muscle contractions, mild dizziness, strong emotions, altered states of consciousness. These effects are temporary and are part of the therapeutic process.

Veuillez accepter cette clause / Please accept this clause
B
Participation volontaire
Voluntary Participation

Je confirme que ma participation est entièrement volontaire. Je peux modifier, adapter ou interrompre tout exercice à tout moment selon mon niveau de confort, sans aucune pression de la part de la facilitatrice.

I confirm that my participation is entirely voluntary. I may modify, adapt or discontinue any exercise at any time based on my comfort level, without any pressure from the facilitator.

Veuillez accepter cette clause / Please accept this clause
C
Limites de la pratique
Limitations of the Practice

Alchemy:Rewire n'est pas un traitement médical ou psychologique. Julie Imbard n'est pas médecin ni professionnel de santé agréé. Cette pratique ne remplace pas un avis médical, un traitement psychiatrique ou une thérapie clinique.

Alchemy:Rewire is not a medical or psychological treatment. Julie Imbard is not a licensed medical or mental health professional. This practice does not replace medical advice, psychiatric treatment or clinical therapy.

Veuillez accepter cette clause / Please accept this clause
D
Assomption des risques
Assumption of Risk

Je reconnais que le breathwork comporte des risques inhérents incluant : détresse physique ou émotionnelle temporaire, hyperventilation, contractions musculaires, états altérés de conscience. J'assume pleinement la responsabilité de ma participation en connaissance de ces risques.

I acknowledge that breathwork carries inherent risks including: temporary physical or emotional distress, hyperventilation, muscle contractions, altered states of consciousness. I fully assume responsibility for my participation with full knowledge of these risks.

Veuillez accepter cette clause / Please accept this clause
E
Décharge de responsabilité
Release of Liability

Dans la pleine mesure permise par la loi applicable, je libère et dégage de toute responsabilité Julie Imbard et Alchemy:Rewire pour toute blessure, maladie, détresse émotionnelle ou autre préjudice pouvant résulter de ma participation, à l'exception des cas de négligence grave avérée.

To the fullest extent permitted by applicable law, I release and hold harmless Julie Imbard and Alchemy:Rewire from any liability for injury, illness, emotional distress or other harm arising from my participation, except in cases of proven gross negligence.

Veuillez accepter cette clause / Please accept this clause
06
Confidentialité & RGPD
Confidentiality & GDPR

Vos données personnelles et de santé sont collectées uniquement pour faciliter vos sessions en toute sécurité. Elles ne seront jamais partagées avec des tiers sans consentement. Conservées 3 ans max conformément au RGPD. Droit d'accès, rectification et effacement : hello@julie-imbard.com

Your personal and health data is collected solely to facilitate your sessions safely. It will never be shared with third parties. Retained for maximum 3 years in accordance with UK/EU GDPR. Right to access, rectify, erase: hello@julie-imbard.com

Le consentement RGPD est requis / GDPR consent is required
Politique d'annulationCancellation Policy
DélaiConditions
48h+ avant
48h+ before
Remboursement intégral ou report sans fraisFull refund or free rescheduling
Moins de 48h
Less than 48h
50% retenu — report possible50% retained — rescheduling possible
No-show
No-show
100% retenu, aucun remboursement100% retained, no refund
Veuillez accepter la politique d'annulation / Please accept the cancellation policy

En soumettant ce formulaire, vous confirmez avoir lu et accepté l'ensemble des conditions.
Ce formulaire constitue un accord légalement contraignant régi par le droit UK ou français selon le lieu de la session.

By submitting this form, you confirm you have read and agreed to all terms.
This form constitutes a legally binding agreement governed by UK or French law depending on session location.

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Formulaire reçu — merci !
Form received — thank you!

Julie vous contactera sous 24–48h pour confirmer votre session. Respirez.

Julie will be in touch within 24–48h to confirm your session. Breathe.

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